Те, що безплатні медичні послуги в Україні — конституційний міф, визнають і пацієнти, і лікарі, і керівництво Мінздоров'я. Наша система охорони здоров'я досить парадоксальна. Держава реалізує більше десятка досить сумнівних програм (на кшталт «Репродуктивне здоров'я» і «Профілактика стоматологічних захворювань»), щороку фінансує елітарні медустанови й абияк утримує лікарні, поліклініки й амбулаторії. Лікарі, які отримують мізерні зарплати (середнегалузева — 642 грн 74 коп., за даними Держкомстату), роблять бізнес на державних потужностях і просувають лікарські препарати (докладніше чит. Люди в білому, стор. 18 і Колеса фортуни, стор. 20). Цим самим, але в менших обсягах, займаються приватні клініки. Голова Голов КРУ України Петро Андреєв стверджує, що в медицині бюджетних зловживань більше, ніж у будь-якій іншій сфері. А радник президента, екс-міністр охорони здоров'я Микола Поліщук каже, що обсяг ринку послуг, неофіційно надаваних мед-установами, перевищує 20 млрд грн на рік (чит. Болісний біном, стор. 23).
Очевидно, що недостатнє і неефективне фінансування медицини компенсують гонорари лікарям, а також пожертви і добровільні внески пацієнтів у фонди при лікарнях. При цьому якість неймовірно безплатних медичних послуг ніхто нікому не гарантує. А нове покоління медиків апріорі орієнтоване на отримання прибутку. В останньому, власне, немає і не було б нічого неприйнятного, якби медичні послуги були офіційно платними, ринок — конкурентним, а держава витрачала б гроші не на «репродуктивне здоров'я», а, приміром, на розробку стандартів лікування і забезпечення їхнього дотримання не лише в лікарні «Феофанія».
У керівництва Мінздоров'я щодо цього є свої плани. Почнемо з секретних — тактичних. Високопоставлене джерело розповіло Контрактам, що цього року при міністерстві буде створено спеціальну інспекцію — відділ внутрішніх розслідувань, яка стежитиме за якістю медичних послуг, правильною постановкою діагнозів, сертифікуватиме медустанови, розроблятиме стандарти лікування тощо. Грубо кажучи, йдеться про створення ударної групи, котра — цитуємо джерело — «дасть сигнал медикам, що зі свавіллям слід зав'язувати». Імовірно до складу інспекції увійдуть лікарі, які працюють не за гроші, а за ідею (зарплата головного інспектора буде на рівні голови департаменту Мінздоров'я — 2-3 тис. грн на місяць) . Однак навіть якщо це буде справді так, то навряд чи робота кількох фахівців зможе зруйнувати існуючі тенденції. Справа в тому, що з ідеями, як реформувати медицину, у держави негусто. Точніше, ідея одна — вибудувати багаторівневу систему страхової медицини до 2009-2010 pp. Пройдемося основними рівнями.
Безплатна швидка допомога й амбулаторія — базовий рівень — фінансуватиметься за рахунок Фонду обов'язкового медичного страхування, куди держава планує залучити 13,2 млрд грн за рахунок:
— відрахувань роботодавців з ФОП (може йтися як про збільшення податкового навантаження, так і про перерозподіл існуючих відрахувань);
— Пенсійного фонду (в частині страхування пенсіонерів);
— дотацій держбюджету (на страхування безробітних).
Відповідно до існуючих розробок фонд ОМС виникне не раніше, ніж буде введено єдиний соціальний податок (зараз, зокрема, Мінпраці і соцполітики активізувало роботу над проектом об'єднання існуючих соц-фондів). Причому, що цікаво, профільний комітет ВР уже схвалив законопроект «Про фінансування охорони здоров'я і медичне страхування» (№ 2192 від 19.09.06 p.), у якому, з-поміж іншого, йдеться про створення державної компанії, яка виконуватиме функції страховика. Або, як сказав Сергій Нечитайло, начальник відділу медичного страхування компанії ТАС, «чергової годівниці»: «Монопольне становище дозволить держкомпанії піклуватися не про якість надання медичної допомоги, а про перерозподіл фінансових потоків у системі ОМС».
За всі інші послуги (стаціонар, обстеження, лікування хронічних захворювань тощо) громадянам доведеться доплачувати або прямо медустановам, або опосередковано — через страхові компанії. Лікування онкологічних та інших серйозних захворювань фінансуватиме держава (як і зараз — за рахунок бюджетних програм). Зауважимо, що в цієї складової ідеї Мінздоров'я є мінімум два вузькі місця: по-перше, СК навряд чи захочуть страхувати хронічних хворих; по-друге, рівень дотримання зобов'язань СК (зацікавлених у мінімізації витрат на лікування) уже зараз залишає бажати кращого. «Можна тільки здогадуватися, що буде, якщо держава вибудує систему страхової медицини, а агенти — зацікавлені у здешевленні послуг — вступлять у змову з лікарями»,
— каже високопоставлений співрозмовник у Мінздоров'я. Він же пропонує таке рішення
— обмежити доступ СК до сегмента добровільного медичного страхування і, знову ж таки, поставити відносини між лікарями й страховими агентами під контроль ударної групи інспекторів при міністерстві.
«Адміністративний відбір учасників програми ОМС й обмеження доступу СК до добровільного страхування суперечить законодавству і зводиться до лобіювання інтересів окремих фірм», — коментує плани Мінздоров'я Олександр Філонюк, президент Ліги страхових організацій України. І висуває свій варіант — «створити пул компаній із спільним стабілізаційним фондом і запропонувати кожному страховику внести до нього певну суму. Той, хто зробить це, очевидно, зможе гарантувати виконання зобов'язань страхувальникам». Власне, ідея Ліги полягає в тому, щоб, не створюючи жодних держкомпаній і фондів, дозволити суб'єктам господарювання відносити видатки з медичного страхування працівників на валові видатки. А поширення й обслуговування обов'язкових полісів доручити комерційним фірмам, які отримали відповідні ліцензії.
І страховики, і держава дискутують про перерозподіл фінансових потоків усередині існуючої системи охорони здоров'я, а не про її зміну. Медицина від цього не одужає.
Державна медицина в Україні досі є химерним симбіозом соціалізму і капіталізму. Наша Конституція гарантує безплатне лікування, а держава виділяє з бюджету 2,5 грн на день з розрахунку на одного хворого. За ці гроші я можу запропонувати пацієнту хіба що філіжанку кави і цукерки. Денна доза недорогих антибіотиків коштує 25 грн.
Систему охорони здоров'я, яка склалася в Україні, в усьому світі називають перехідною. Наприклад, у Ємені держава офіційно (а не приховано, як у нас) гарантує хворому ліжко, лікаря та операційну — про ліки, витратні матеріали, харчування і навіть постільну білизну хворий домовляється з лікарнею, яка сплачує відповідні податки. «Беруть лікарі бабки чи ні?» — якось запитав мер Києва Леонід Черновецький у головного лікаря-акушера міста Дмитра Шад-луна. «Якщо дають, як же їх не взяти?» — поставив Шадлун зустрічне запитання, після якого його ледве не зняли з посади. Обидва ці запитання є риторичними.
У кожній первісномедичній общині (лікарні) є власні традиції.
Община і традиції
У спеціалізованому відділенні пересічної обласної лікарні працює 15-20 лікарів, зокрема 1-2 провідних спеціалісти, десяток посередніх (або поганих) і кілька інтернів (випускників медичних ВНЗ, які проходять практику). Майже в кожного є кілька джерел додаткового заробітку, але спочатку про традиції.
Вожді в наших общинах — головні лікарі. Вони є швидше політиками й адміністраторами, ніж лікарями у звичайному, професійному, розумінні, але в будь-якому разі — найголовніші. Зазвичай їх зміна тягне за собою ротації всередині ради старійшин. Новий головний, як правило, призначає на посади головбуха, завкадрами, начмедів (заступників) своїх людей, але рідко чіпає завідуючих відділеннями — головному важливо, щоб на цих посадах були не віддані йому люди, а професіонали. Більшу частину робочого часу головні розрулюють кадрові й плетуть бюджетні інтриги, дають інтерв'ю, представляють лікарню на урочистих заходах і в судах, а також зміцнюють дружні відносини з місцевою адміністрацією загалом і місцевим відділом охорони здоров'я зокрема.
Заввідділенням — голова роду — аналізує медичну документацію, перевіряє правильність поставлених діагнозів і закріплює пацієнтів за окремими лікарями. В ідеалі, коли відділення очолює неформальний лідер — провідний спеціаліст. У таких лікарняних родах пацієнтів не завжди розподіляють між усіма лікарями порівну, орієнтуючись при цьому не лише на платоспроможність того чи іншого пацієнта. Зазвичай «легких» хворих (зокрема, тих, які не потребують операції) закріпляють або за початківцями, або за середняками. А «важкі випадки» віддають на відкуп кваліфікованим і досвідченим лікарям. Общинна етика ускладнює передачу пацієнта від одного лікаря до іншого.
Потрапивши до лікарні, вкрай важливо своєчасно зорієнтуватися — не пропонувати гроші відразу, а поцікавитись у чергового лікаря, хто є кращим спеціалістом того чи іншого відділення. Як правило, такі консультації надають безплатно, але отриману інформацію слід перевірити у медсестер і прибиральниць. Останні — найнадійніші джерела інформації, хоча й некомпетентні. Окрема категорія общинників — інтерни. Розумні завідуючі відділеннями завжди прагнуть залишити у своїх родах талановитих, невибагливих практикантів. Мета — закрити вакансії і не допустити в рід випадкових медиків або, прямо кажучи, блатну молодь — шаманів, які за 7 років нічого не навчилися, вчитися нічого не хочуть, але на гроші орієнтовані. Здихатися від шамана, працевлаштованого за протекцією головного лікаря (або когось із ради старійшин), вкрай складно. У кращому разі випадкового медика вдається перевести з підвищенням до адміністративної фратрії лікарні.
Найбагатші роди общини — хірургія, кардіологія, неврологія, гастроентерологія та інші спеціалізовані терапевтичні відділення. Найбідніші — дільнична терапія, швидка допомога, рентгенологія, реаніматологія.
Престижна економіка
Безпосередні економічні відносини між: лікарем і пацієнтом розпочинаються виключно з ініціативи останнього (винятки лише підтверджують це правило). Нормальна людина обов'язково поцікавиться, хто її вестиме, тощо. Якщо хворий (або його рідні) не почав збирати принципову для нього інформацію вже на етапі приймального відділення, він ризикує отримати безплатне лікування за залишковим принципом.
Отже, перше визначальне запитання — «Ви не могли б мені порадити?» — варто поставити принаймні кілька разів: знайомим лікарям (наш світ дуже тісний), у приймальному відділенні, медсестрам, прибиральниці. А підсумкове — «Мені порадили...» — адресувати заввідділенням. Рекомендації — ще раз підкреслюю — безплатні. Обов'язкова умова лікування — оплата ліків та витратних матеріалів. Приміром, антибіотики з фонду гуманітарної допомоги чи резерву виділяються у крайніх випадках — для літніх бездітних людей та маргіналів. Інша річ — гонорар лікарю. Хоча треба розуміти, що справжній профі, наприклад, оперує у трьох випадках — складних, коли пацієнт платить і під час чергування.
КІЛЬКІСТЬ ЛІЖКО-МІСЦЬ СКОРОЧУЄТЬСЯ
Рік
Населення, тис. осіб
Лікарі, тис. осіб
Медперсонал, тис. осіб
Кількість лікарень, тис.
Кількість ліжок, тис.
Кількість поліклінік, тис.
Планове завантаження поліклінік, тис. осіб за зміну
2000
48 923,2
226
541
3,3
466
7,4
973
2001
48 457,1
226
530
3,2
466
7,4
980
2002
48 003,5
224
526
3,1
465
7,4
980
2003
47 622,5
223
523
3,0
458
7,6
981
2004
47 280,8
223
522
2,9
451
7,7
987
2005
46 929,5
224
496
2,9
445
7,8
990
Друге визначальне запитання — «Скільки це коштуватиме?» — має звучати, як постріл. При цьому потрібно розуміти, що нормальний лікар ніколи не вкаже конкретної суми (медицина ж в Україні безплатна!), а чекатиме її від пацієнта. Стандартної такси на лікування не існує. У моєму відділенні ціна на певну послугу (або набір послуг) може коливатися від 50 грн до сотень доларів. Особисто я на запитання про вартість лікування відповідаю зустрічним запитанням: «На скільки ви розраховуєте?». Якщо відповідають: «На $500», то намагаюся вогники в очах пригасити. Якщо розраховують на $50, то теж непогано. За додаткову плату можливі додаткові послуги — окрема палата, регулярна зміна постільної білизни тощо.
Якщо запропонована плата мене влаштовує, пацієнт отримує мій телефонний номер і право давати його знайомим. Таким чином створюється клієнтська база. Але в будь-якому випадку головне для нормального лікаря — не отримати гонорар, а допомогти людині. Зокрема, допомогти усвідомити, що якість амбулаторного або курсу післяопераційного лікування залежить безпосередньо від терапії.
До обрання варіанта терапії слід ставитися дуже уважно. Лікар може бути вмотивований виписувати, наприклад, американські антибіотики (тижневий курс — 600 грн), а не вітчизняні (60 грн), індійські (80 грн), хорватські (120 грн) чи німецькі (200 грн), й отримувати за це 10% за підсумками місяця безпосередньо від певної фармакомпанії (або ж опосередковано — від власника аптеки, розміщеної в лікарні).
Якщо курс терапії призначає провідний спеціаліст, молена бути спокійним: він навряд чи погодиться просувати препарат або харчові добавки навіть під тиском заввідді-ленням. Якщо посередній лікар, то щодо варіанта терапії варто проконсультуватися додатково.
Джерела доходів
У моєму відділенні фахівець-хірург (який має сталу базу клієнтів і репутацію) заробляє на гонорарах щонайменше $2 тис. на місяць (без урахування відрахувань анестезіологу, асистенту і медсестрам, яка становить 10-20% суми гонорару). Фактично за 10 років роботи на одному місці кількість операцій, які здійснює такий хірург, зростає до 1-2 щодня. Плюс 5-10 приватних консультацій щодня (таксу визначає відвідувач, але не менш ніж 50 грн). Плюс офіційна зарплата — у середньому 1000 грн на місяць.
Вельми показово, що в державних лікарнях кваліфіковані спеціалісти заробляють більше, ніж у приватних клініках, де професійні лікарі отримують 10-20% вартості послуг. Натомість непрофесійні (або з сумнівною репутацією) живуть, як правило, на зарплату і «маркетингові надходження». Хоча розподіл останніх у кожній лікарні має свої особливості. Іноді їх освоює безпосередньо заввідділенням. Іноді фармакологічна компанія домовляється з головним лікарем (як варіант — з його заступником) і купує для лікарні обладнання, спецодяг тощо.
Інтерни обласної лікарні та лікарі-почат-ківці змушені жити на одну зарплату. Таких головне мотивувати морально. Казати, що поганий той інтерн, який не мріє стати заввідділенням.
Найкраще живе головний лікар — з від-ка..., вибачте, акумулюючи представницькі витрати під час проведення тендерів (10-20% ціни закупівлі). Йдеться насамперед про закупівлю продуктів, окремих груп медикаментів, витратних матеріалів, білизни, матраців, оплату ремонтних робіт. А також про надання необгрунтованих знижок на орендну плату аптекам, приватним медичним центрам тощо. Хоча останнім часом столичним вождям живеться неспокійно. Якщо донедавна районні лікарні мали власні бюджети (а через міський бюджет проходили кошти на утримання швидкої допомоги, онкологічних, венерологічних і решти диспансерів), то зараз майже всі фінансові потоки (окрім видатків на ремонтні роботи, харчування і витратні матеріали) сконцентрувало Міське управління охорони здоров'я.
Замість резюме
Таким чином, історії про лікарів-хабарників — це суцільні вигадки. Кращі українські лікарі — це фермери, змушені працювати в умовах общини з її круговою порукою, чіткою ієрархією і традиціями. Насправді великі гроші (якщо говорити про медичні послуги, а не держзакупівлі) обертаються в елітарних медичних закладах. Насамперед у науково-дослідних інститутах Академії медичних наук України (патології крові й трансфузійної медицини, серцево-судинної хірургії) і закладах на кшталт Феофанії та Центральної клінічної лікарні м. Києва. Такі заклади (плата за послуги яких здійснюється здебільшого цілком офіційно — у формі безготівкової гуманітарної допомоги) відрізняються від усіх інших не лише кращим обладнанням, методиками лікування та фахівцями. Вони можуть відмовити у наданні безплатних послуг офіційно, згідно із затвердженою МОЗ процедурою, зіславшись на чергу хворих. Фактично людей ставлять перед вибором: або плати, або повертайся до місцевої клініки. Там, в общині, лікуватимуть безплатно, але не факт, що вилікують.
